Uw zoon of dochter aanmelden

Voor ECLG praktijken in regio Midden Nederland

Aanmelden regio Midden

U kunt u zoon of dochter middels onderstaand formulier aanmelden bij ECLG voor onderzoek, behandeling of begeleiding.

Voor een snelle opvolging van uw aanmelding verzoeken wij u om onderstaand formulier te gebruiken wanneer u uw kind wilt aanmelden voor een van onze praktijken in Midden Nederland: Apeldoorn, Hoogland, Nieuwegein, Tiel, Arnhem, Doetinchem of Nijmegen.

Geef svp een korte omschrijving van uw zorg- of hulpvraag. U kunt uw zorgvraag later uitvoeriger omschrijven of toelichten in de Intakevragenlijst die wij u na aanmelding zullen toesturen.

Voor aanmelding in regio Zuid verzoeken wij u om het het formulier "Aanmelden regio Zuid" te gebruiken.

Na ontvangst van uw aanmelding zal een van onze praktijkondersteuners binnen 2 werkdagen per e-mail of telefoon contact met u opnemen voor nadere afstemming of voor het beantwoorden van eventuele vragen.

Note: onderstaand formulier is uitsluitend voor het aanmelden en het stellen van praktische vragen. Voor zorginhoudelijke vragen verzoeken wij u om telefonisch contact op te nemen met ons bedrijfsbureau op nummer 085 - 878 11 70.

  • {{form.name}}
  • {{form.email}}
  • {{form.phone}}
  • {{form.kind}}
  • {{form.datum}}
  • {{form.plaats}}
  • {{form.message}}
Leren      Gedrag      Anders   (keuze verplicht)

Kies een optie

Vul uw naam in

Vul een geldig email in

{{success}}
Vul alle verplichte velden in
Bedankt voor de aanmelding van uw kind of vraag. Wij nemen binnen 2 werkdagen contact met op.